Le vene varicose durante la gravidanzaè un'ectasia dei vasi venosi che si è manifestata nel periodo gestazionale ed è patogeneticamente associata ad essa. Si manifesta con gravità, parestesia, dolore agli arti inferiori e ai genitali esterni, gonfiore, contrazioni muscolari, lesioni cutanee trofiche. Viene diagnosticato mediante esame, metodi di angiografia a ultrasuoni. Durante la gravidanza, il trattamento è solitamente limitato alla terapia compressiva con correzione del sonno e del riposo, attività fisica e alimentazione. Forse la nomina di flebotonici, fleboprotettori, anticoagulanti, agenti antipiastrinici. I trattamenti chirurgici vengono solitamente utilizzati dopo il parto.
Informazioni generali
Le vene varicose (vene varicose) sono una delle malattie vascolari più comuni associate al periodo gestazionale. Secondo gli studi, fino al 15-20% delle persone soffre di patologia venosa, mentre 2/3 di loro sono donne e il 60-80% dei casi di ectasia venosa è insorto a causa della gravidanza. La malattia viene solitamente diagnosticata per la prima volta nei pazienti giovani, il 75% dei quali ha meno di 30 anni. In più di due terzi dei casi, la clinica delle vene varicose debutta dopo la 20a settimana della prima gravidanza. La rilevanza di una diagnosi tempestiva delle vene varicose è associata ad un'alta probabilità di insufficienza fetoplacentare e al rischio di complicanze tromboemboliche fatali in assenza di una terapia adeguata.
Motivi
Tenendo conto dei dati statistici sull'incidenza delle vene varicose durante la gestazione, la maggior parte degli specialisti nel campo dell'ostetricia e della ginecologia considera la malattia come una complicanza della gravidanza. Il fattore predisponente che causa l'ectasia vascolare nel 91% dei pazienti è un fallimento geneticamente determinato della guaina venosa media, in cui la quantità di sostanza collagenica è ridotta e il contenuto di polisaccaridi è aumentato. Lo sviluppo delle vene varicose in donne costituzionalmente predisposte durante la gravidanza è facilitato da:
- Aumento del volume del sangue circolante. L'aumento del BCC nelle donne in gravidanza varia dal 30-50% (quando trasportano 1 bambino) al 45-70% (se ci sono 2 o più feti nell'utero). Questo meccanismo compensatorio consente di garantire un adeguato apporto di sangue al bambino, agli organi vitali della donna e al sistema feto-placentare.
- Cambiamenti ormonali durante la gravidanza. Durante la gestazione, le ovaie e la placenta secernono intensamente progesterone e relaxina. Sotto l'influenza di questi ormoni, le fibre muscolari lisce delle vene si rilassano e si verifica la ricostruzione strutturale del tessuto connettivo. Di conseguenza, la parete vascolare fa fronte all'aumento della pressione endovenosa.
- Compressione di navi da parte dell'utero gravido. L'utero in crescita comprime la vena cava inferiore e le vene iliache. Il deflusso di sangue dal bacino e dagli arti inferiori è compromesso, aumenta la pressione intravascolare, che provoca l'allungamento delle pareti venose. L'influenza di questo fattore gioca un ruolo chiave nella formazione delle vene varicose dopo la 25a settimana di gravidanza.
- Cambiamenti nel sistema di emostasi. Con l'avvicinarsi del travaglio, l'attività fibrinolitica del sangue diminuisce e il numero di fattori di coagulazione aumenta. Questo meccanismo di adattamento ha lo scopo di ridurre il volume della perdita di sangue fisiologica durante il travaglio. Ciò aumenta la probabilità di trombosi delle vene patologicamente alterate.
Un eziofattore aggiuntivo che contribuisce all'insorgenza delle vene varicose nelle donne in gravidanza è una diminuzione dell'attività fisica. Con un lavoro insufficiente dei muscoli scheletrici, aumenta il ristagno di sangue nelle gambe e nel bacino. La situazione si aggrava in presenza di sovrappeso, in cui si registra un aumento ancora maggiore del volume di sangue circolante nel letto vascolare del paziente.
Patogenesi
Il punto di partenza nello sviluppo delle vene varicose durante la gravidanza è l'interruzione delle capacità compensatorie dell'apparato valvolare della rete venosa. A causa di un aumento del BCC e dell'ostruzione meccanica al deflusso dagli arti inferiori, quando le vene principali vengono schiacciate, il sangue esercita una maggiore pressione sulla parete vascolare. L'insufficienza delle fibre del tessuto connettivo geneticamente ereditata è aumentata dal rilassamento della muscolatura liscia vascolare sotto l'azione del progesterone. Di conseguenza, il lume della vena si espande, le valvole smettono di chiudersi, il sangue si deposita nel sistema vascolare degli arti inferiori. Con il progredire della malattia, il processo patologico può diffondersi ai vasi dell'anello vulvare, della vagina e della piccola pelvi.
Classificazione
I criteri principali per sistematizzare le forme delle vene varicose sono la prevalenza anatomica della stasi venosa e la gravità della malattia. Questo approccio consente una selezione differenziata di regimi di trattamento per diverse varianti del disturbo. Tenendo conto del coinvolgimento di vari organi nel processo, si distinguono le vene varicose degli arti inferiori, le vene varicose vulvari, le vene varicose degli organi pelvici. In base alla gravità dei sintomi clinici, si distinguono le seguenti fasi di espansione dei vasi venosi degli arti inferiori:
- Vene varicose compensate. Non ci sono segni esterni di ectasia vascolare, la donna incinta nota affaticamento delle gambe entro la fine della giornata, fastidio ai muscoli del polpaccio durante l'esercizio e camminata veloce.
- Vene varicose subcompensate. Sulla pelle appare un pattern vascolare ("stelle"). La sera le gambe si gonfiano, di notte ci sono crampi, intorpidimento, dolore. Lividi e graffi guariscono più a lungo del solito.
- Vene varicose scompensate. Il paziente è costantemente preoccupato per il dolore alle gambe, il gonfiore è in aumento. Le vene sono marcatamente ingrossate, nodose. La pelle è iperpigmentata. Ci sono segni di eczema e disturbi trofici.
Con le vene varicose pelviche nelle donne in gravidanza, la malattia si sviluppa anche per fasi. Nella prima fase, il diametro dei vasi interessati in qualsiasi plesso venoso del bacino non supera i 5, 0 mm. Con il secondo, l'utero o le ovaie sono coinvolti nel processo, il lume dei vasi è 6, 0-10, 0 mm. Il terzo è caratterizzato da ectasia di vene di oltre 10 mm con coinvolgimento totale di tutti i plessi venosi pelvici.
Sintomi delle vene varicose
Nell'80-82% dei pazienti, la malattia esordisce con una sensazione di pesantezza, tensione, "ronzio" alle gambe, che aumenta la sera e durante lo sforzo fisico. La sintomatologia delle vene varicose aumenta gradualmente. Man mano che la malattia progredisce in alcune aree dei muscoli, sorge il dolore, che si sviluppa prima con una posizione eretta prolungata, eseguendo un lavoro fisico. Nei casi più gravi, il dolore diventa costante e la sua intensità può essere così pronunciata che la donna incinta ha difficoltà nel movimento indipendente. Fino al 60% dei pazienti nota crampi ai muscoli del polpaccio, fino al 40-50% - perdita di sensibilità, intorpidimento delle gambe, fino al 30% - prurito.
Nella fase subcompensata delle vene varicose, compaiono segni esterni di espansione delle vene superficiali. In primo luogo, sulla pelle si formano aree di vasi reticolari e teleangectasie ("reticoli" e "stelle"). Successivamente, il modello venoso diventa distinto. Le vene sembrano dilatate, contorte, alla fine nodulari. La diffusione dell'ectasia ai vasi profondi è evidenziata dalla comparsa di edema nelle articolazioni della caviglia e nella parte inferiore delle gambe. Con lo scompenso delle vene varicose, la pelle delle gambe sembra iperpigmentata, si sviluppa l'eczema. Se la patologia si è manifestata molto prima della gravidanza, è possibile la distrofia del tessuto adiposo sottocutaneo, ulcere trofiche.
Nel 4% dei pazienti, la malattia colpisce le vene della vulva, della vagina e della piccola pelvi. Con le vene varicose vulvari e vaginali, si osservano disagio, distensione, pesantezza, prurito nell'area dei genitali esterni. Potrebbe esserci gonfiore del perineo e delle labbra, sanguinamento da contatto dalla vagina dopo il sesso. La sindrome da congestione pelvica si manifesta con dolori tiranti o doloranti nella parte inferiore dell'addome, che si irradiano alla parte bassa della schiena, all'osso sacro, all'inguine e ai genitali esterni. La dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale) è caratteristica. Nei casi più gravi vengono rilevati disturbi disurici.
Complicazioni
In assenza di un trattamento adeguato, le vene varicose nelle donne in gravidanza possono essere complicate dallo sviluppo di ulcere trofiche, erisipela, tromboflebite, trombosi delle vene superficiali e profonde, tromboembolia dell'arteria polmonare e altri grandi vasi durante il travaglio. Nel 40-45% dei casi, l'insufficienza placentare si verifica con ipossia fetale acuta e cronica. Nel 25% dei pazienti si osservano anomalie del travaglio (debolezza delle forze di lavoro, discordanza dell'attività contrattile del miometrio). Con le vene varicose vaginali, è possibile un massiccio decorso traumatico del periodo postpartum. Quasi un terzo delle donne in travaglio ha difetti nella separazione della placenta e nella secrezione della placenta. Le conseguenze a lungo termine delle vene varicose che si verificano durante la gravidanza sono emorroidi, insufficienza venosa cronica invalidante e dolore pelvico.
Diagnostica
Con la comparsa di segni cutanei caratteristici, la diagnosi delle vene varicose durante la gravidanza di solito non presenta alcuna difficoltà. I compiti della fase diagnostica sono di determinare lo stadio e la localizzazione dell'ectasia venosa, per escludere altre cause che possono causare ristagno nella rete vascolare degli arti inferiori. I metodi di indagine più informativi sono:
- Ispezione della sedia. Lo studio rivela cambiamenti caratteristici nei vasi venosi nella regione vulvare e all'interno delle cosce: ectasia, tortuosità, nodularità. È possibile il gonfiore delle labbra e del perineo. Quando vista negli specchietti, la mucosa vaginale appare ipertrofica, cianotica. Le volte vaginali con palpazione bimanuale sono levigate, spesso dolorose.
- USDG del sistema venoso. Durante la scansione ecografica, vengono valutati la forma e il diametro dei vasi, la loro lunghezza, la posizione anatomica e le condizioni della parete. Il metodo consente di determinare le zone di ramificazione, la consistenza dell'apparato valvolare, la pervietà delle vene, la presenza e la direzione del reflusso. È possibile eseguire la scansione sia dei vasi degli arti inferiori che della vena cava inferiore (ecografia IVC).
- Scansione duplex dei vasi delle gambe. Il vantaggio del metodo non invasivo, che combina gli studi ecografici tradizionali e Doppler, non è solo ottenere informazioni dettagliate sui parametri del flusso sanguigno, ma anche la visualizzazione della rete venosa. L'angioscansione duplex viene utilizzata per una valutazione completa dello stato dei vasi superficiali, perforanti e profondi.
I metodi radiodiagnostici (varicografia, ovaiografia selettiva, flebografia ascendente degli arti, flebografia pelvica, venografia TC, fleboscintigrafia, ecc. ) durante la gravidanza sono utilizzati in misura limitata a causa di un possibile effetto negativo sul feto. In casi difficili, con sospetto di vene varicose pelviche, la laparoscopia diagnostica viene eseguita con cautela. La diagnosi differenziale delle vene varicose delle gambe viene eseguita con idropisia di donne in gravidanza, insufficienza cardiaca, linfedema, trombosi acuta del sistema venoso. Le vene varicose della piccola pelvi devono essere differenziate dall'endometriosi genitale, patologia infiammatoria cronica degli organi pelvici, miomi uterini sottomucosi e subserosi, cisti e altri tumori ovarici. Oltre all'osservazione di un ostetrico-ginecologo, si consiglia al paziente di consultare un flebologo, un cardiologo e un oncologo.
Trattamento delle vene varicose durante la gravidanza
I principali obiettivi della terapia per le vene varicose nelle donne in gravidanza sono arrestare la progressione del disturbo, mitigare la gravità del quadro clinico e prevenire possibili complicanze tromboemboliche. Sono considerati preferibili metodi non farmacologici, se necessario integrati con farmacoterapia in periodi di gravidanza sicuri:
- Terapia compressiva. Si consiglia a una donna con una diagnosi confermata di vene varicose di indossarlo quotidianamente durante la gravidanza, di utilizzare bende elastiche, collant compressivi speciali o calze di classe di compressione 1-2 durante il parto e il periodo postpartum. Il trattamento compressivo, riducendo meccanicamente il diametro delle vene superficiali, accelera il flusso sanguigno, riduce il gonfiore e la congestione.
- Flebotonica a base di erbe e fleboprotettori. L'effetto dell'uso di farmaci di questo gruppo è associato ad un aumento del tono della parete venosa, una diminuzione della sua permeabilità, miglioramento della microcircolazione, proprietà reologiche del sangue e deflusso linfatico. Il vantaggio della maggior parte dei bioflavonoidi è che possono essere utilizzati durante la gravidanza e l'allattamento. I farmaci flebotonici sono prescritti sia sotto forma di compresse che esternamente.
- Anticoagulanti e agenti antipiastrinici. In presenza di segni che indicano una tendenza all'aumento della coagulazione e la minaccia di sviluppare DIC, i farmaci con attività antitrombotica vengono usati con cautela. Per migliorare la reologia del sangue e la microcircolazione vascolare, vengono mostrati agenti farmaceutici che prevengono l'aggregazione piastrinica e hanno un effetto angioprotettivo.
Alle donne incinte con vene varicose sono raccomandati complessi speciali di esercizi di fisioterapia, massaggio linfodrenante, camminata dosata, doccia di contrasto ascendente quotidiana. La correzione della dieta comporta il consumo di cibi ricchi di fibre e grassi vegetali. Scleroterapia iniettiva, miniflebectomia, crossectomia, coagulazione laser endovasale e altri metodi chirurgici di trattamento sono utilizzati in casi eccezionali con forme gravi della malattia, sindrome del dolore grave e presenza di complicanze. Molto spesso, la correzione chirurgica viene eseguita alla fine del periodo di allattamento.
Tattiche di consegna
Il metodo di parto preferito per le vene varicose è il parto naturale, all'inizio del quale vengono applicate bende elastiche o indumenti compressivi agli arti inferiori della donna in travaglio. I pazienti con vene varicose vulvare-vaginali richiedono un mantenimento particolarmente attento del periodo persistente con l'esecuzione di una perineotomia protettiva, secondo le indicazioni. Quando le vene ectasizzate si rompono, i vasi danneggiati vengono accuratamente legati con cuciture ripetute del conglomerato di nodi. Il taglio cesareo è raccomandato per i pazienti ad alto rischio di complicanze tromboemboliche e vene varicose vulvari gravi.
Previsione e prevenzione
Con una diagnosi tempestiva e una terapia adeguata, la prognosi è favorevole. A scopo profilattico, si raccomanda di avere un sonno notturno sufficiente e un riposo periodico durante il giorno in posizione supina con le gambe appoggiate su una superficie solida con un angolo di 30 °. Le donne incinte con un'eredità gravata dovrebbero rifiutarsi di indossare scarpe con un tacco superiore a 5 cm, limitare la durata dello stare in posizione seduta o in piedi e controllare l'aumento di peso.
Per prevenire le vene varicose, sono efficaci la camminata quotidiana, la riduzione dell'assunzione di sale, l'assunzione di preparati vitaminici che rafforzano la parete vascolare. Le pazienti con vene varicose che pianificano una gravidanza, secondo le indicazioni, vengono sottoposte a interventi chirurgici per correggere la malattia.